Bệnh Still ở người lớn (Adult-onset Still’s disease – AOSD) là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý viêm hệ thống hiếm gặp, nguyên nhân chưa rõ với biểu hiện lâm sàng sốt cao, ban cá hồi, đau khớp.
Bệnh được mô tả sớm nhất vào năm 1896 bởi George Still ở trẻ em và được mô tả thêm vào năm 1971 bởi Eric Bywaters, người mô tả các triệu chứng khởi phát ở tuổi trưởng thành. Vì vậy, bệnh được gọi là bệnh Still ở người lớn.
Tỷ lệ lưu hành bệnh thay đổi ở từng quần thể. Ước tính là 0.26-1 trường hợp bệnh/100.000 người. Nó đã được mô tả trên toàn thế giới và có sự phân bố tuổi lưỡng cực với 2 đỉnh, đỉnh đầu tiên ảnh hưởng đến mọi người trong vòng 15-25 tuổi và đỉnh thứ hai ảnh hưởng đến mọi người trong 36-46 tuổi. Bệnh ảnh hưởng chủ yếu đến nữ giới.
Nguyên nhân bệnh Still ở người lớn
Hiện vẫn chưa tìm ra nguyên nhân chính xác gây bệnh Still ở người lớn. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia y tế thấy rằng bệnh bị ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền và nhiễm trùng. Bệnh cũng liên quan với hệ thống HLA-B17, B18, B35 VÀ DR2 cũng như các sản phẩm cytokine đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của Still ở người lớn cụ thể là IFN gamma, IL-6, TNF alpha.
Bệnh Still ở người lớn thường không có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt dẫn tới phát hiện và điều trị muộn.
3 Dấu hiệu bệnh Still ở người lớn
AOSD đặc trưng với bộ ba triệu chứng lâm sàng của bệnh Still ở người lớn bao gồm: Sốt cao kéo dài, ban cá hồi, đau khớp.
Là triệu chứng thường gặp nhất chiếm 95,7%. Sốt > 39ºC. Sốt hàng ngày hoặc vài ngày một lần, thành cơn, mỗi cơn <4 giờ, thường gặp vào buổi chiều- đầu tối, nhiệt độ trở lại bình thường vào buổi sáng. Sốt có thể đơn độc hoặc báo hiệu các triệu chứng đau cơ, đau khớp, viêm thanh quản, đau họng.
Ban cá hồi là một dấu hiệu điển hình của bệnh Still ở người lớn, bắt gặp ở 51-87% người bệnh. Ban có thể dạng phẳng hoặc sẩn, màu cá hồi, chủ yếu được tìm thấy ở thân mình và gốc chi, ít khi gặp ở mặt hoặc ngọn chi. Xuất hiện ban thường kèm theo sốt. Đôi khi phát ban người bệnh có thể bị ngứa nhẹ dễ nhầm lẫn với dị ứng thuốc.
Phát ban cá hồi ở người bệnh Still ở người lớn
Đau khớp: Đau khớp và viêm khớp được tìm thấy ở phần lớn bệnh nhân mắc bệnh Still người lớn, với tỷ lệ mắc từ 64% đến 100%. Các khớp bị ảnh hưởng thường là khớp gối, cổ tay và mắt cá chân, ít gặp hơn ở khớp vai, háng, … Hẹp khe khớp có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh và cứng khớp xuất hiện sau 1,5-3 năm nếu không được điều trị. Các khớp đau có tính chất đối xứng, đau khớp liên quan đến cơn sốt. Khi hết sốt, đau khớp giảm.
Tổn thương hẹp khe khớp cổ tay trên Xquang.
– Đau cơ, yếu cơ: Đau cơ toàn thân, thường gặp trong cơn sốt, đôi khi có tăng men cơ. Tuy nhiên không có phản ứng viêm tại tế bào cơ trên tiêu bản sinh thiết cơ.
– Viêm họng: Thường gặp, thường khởi phát trước các triệu chứng sốt, phát ban, đau khớp vài tuần thậm chí vài tháng như một triệu chứng báo trước và có thể xuất hiện khi bệnh tái phát.
Các triệu chứng khác:
– Gan to, và tăng men gan và phosphatase kiềm trong huyết thanh cũng thường gặp ở bệnh nhân bệnh Still ở người lớn. Một số trường hợp suy gan tối cấp liên quan đến bệnh Still người lớn đã được mô tả và có thể liên quan đến biểu hiện quá mức của IL-18.
– Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi cũng đã được quan sát thấy ở người bệnh mắc bệnh Still người lớn, và họ thường đáp ứng tốt với điều trị chống viêm.
– Tổn thương phổi kẽ nặng ít gặp nhưng có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS) gây nguy hiểm tính mạng.
– Nổi hạch thường kèm theo sốt, tăng bạch cầu tạo nên sự nhầm lẫn chẩn đoán với ung thư hạch. Sinh thiết hạch bạch huyết thường cho thấy tăng sản nguyên bào miễn dịch cường độ cao, song song.
– Lách to gặp ở 1/3 số bệnh nhân.
– Người bệnh có những triệu chứng này thường nặng trong đợt tiến triển nhưng tiên lượng lâu dài lại tốt hơn người bệnh có tổn thương ở khớp tiến triển.
Chẩn đoán và điều trị bệnh Still ở người lớn
Phương pháp chẩn đoán bệnh Still ở người lớn
Người bệnh được thăm khám lâm sàng, hỏi triệu chứng bệnh Still ở người lớn.
Bác sĩ sẽ chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm máu để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tự miễn, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp phản ứng…
Có nhiều tiêu chuẩn để đánh giá bệnh bao gồm tiêu chuẩn của Yamaguchi, tiêu chuẩn Calabro, tiêu chuẩn Cush. Các tiêu chuẩn này có độ chính xác từ 80 – 90% trong chẩn đoán bệnh nhất là tiêu chuẩn của Yamaguchi.
Điều trị bệnh Still ở người lớn
Ở thể nhẹ, người bệnh được chỉ định thuốc kháng viêm không steroid.
Với thể nặng hay không đáp ứng với corticoid có thể điều trị bằng thuốc DMARD và các chế phẩm sinh học.
- Điều trị cho đến khi người bệnh hết viêm và không còn triệu chứng lâm sàng. Thuốc được giảm liều dần cho tới khi kết thúc bệnh
Corticoid có thể dùng đường uống (thể nhẹ), đường tĩnh mạch (thể nặng- biểu hiện ở nhiều khớp…) hoặc tiêm nội khớp với viêm khớp mạn tính dai dẳng. Liều khởi đầu từ trung bình đến cao 0.5-1mg/kg/ngày, sau đó giảm dần liều.
Khi dùng corticoid cần bổ sung calci và vitamin D cũng như khám định kỳ phát hiện các tác dụng không mong muốn do dùng thuốc (tăng đường máu, tăng huyết áp, đục thủy tinh thể…)
- Thuốc chống viêm không Steroid: Hiệu quả kém, chỉ đáp ứng ở 15% trường hợp.
- Thuốc uống hàng tuần, bắt đầu có tác dụng sau 1-2 tháng điều trị. Trong thời gian điều trị cần theo dõi số lượng bạch cầu, men gan, chức năng thận, triệu chứng tại phổi. Bổ sung acid folic với liều tương đương với methotrexate để tránh nguy cơ thiếu máu.
1-2.5mg/kg/ngày. Theo dõi xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, men gan, chức năng thận định kỳ hàng tháng.
– Cyclosporin A: Liều dùng 2.5-5mg/kg/ngày. Theo dõi chức năng thận khi điều trị. - Kháng TNF-α: Đã có nhiều thử nghiệm cho hiệu quả tốt khi sử dụng Etanercept và Infliximab trong điều trị bệnh Still người lớn. Cần sàng lọc lao, viêm gan, ung thư trước khi sử dụng thuốc sinh học.
- Ức chế IL-6: Là thuốc có hiệu quả tốt qua các nghiên cứu lâm sàng. Thuốc giúp cải thiện triệu chứng lầm sàng (sốt, phát ban, viêm khớp), giảm liều corticoid sử dụng. Có 2 đường dùng là tiêm dưới da hàng tuần hoặc truyền tĩnh mạch hàng tháng. Cũng giống như thuốc kháng TNF-α cần sàng lọc lao, viêm gan, ung thư trước khi điều trị thuốc.
- Ức chế IL-1: Các tác nhân này bao gồm chất đối kháng tái tổ hợp của thụ thể IL-1 (IL-1Ra, anakinra), kháng thể đơn dòng của người chống lại IL-1β (canakinumab) và protein dung hợp bẫy IL-1 hòa tan (rilonacept). Anakinra đặc biệt hiệu quả trong việc giảm nhanh các triệu chứng toàn thân. Thuốc có thời gian bán hủy ngắn nên cần dùng lặp lại mỗi ngày.
Ngoài ra có thể sử dụng globulin miến dịch đường truyền tĩnh mạch trong các đợt cấp nặng cho đáp ứng tốt và tỷ lệ lui bệnh kéo dài.
Phương pháp điều trị đang nghiên cứu: Thuốc ức chế IL-18. Thuốc đang được nghiên cứu pha II, nhìn chung cho thấy người bệnh đáp ứng tốt. Song, thử nghiệm chưa đủ thời gian và chưa có nguồn bệnh nhân đủ lớn để chứng minh hiệu quả thuốc.
